尊龙凯时-人生就是博

股票代码
600613

首页> 客服中心> 客户反馈

不良反应报告
1、报告人姓名:
2、报告人联系电话:
3、报告人职业:
4、患者姓名:
5、患者性别:
6、患者年龄:
岁
7、患者有无过敏史:
8、患者有无肝病史、肾病史或家族史:
9、所用药品的名称:
10、所用药品的规格:
11、所用药品的批号：
12、所用药品的上市许可持有人名称：
13、原患疾病名称:
（填报说明：原患疾病是指使用本药品进行治疗的疾病）
14、原患疾病开始日期：
年
月
日
15、报告时是否已康复:
16、每日用药次数:
17、每次用药量:
18、开始用药日期:
年
月
日
19、停药日期:
年
月
日
20、是否同时使用其他药品:
药品名称:
产品批号:
药品上市许可持有人名称:
21、不良反应名称:
22、不良反应发生时间:
年
月
日
23、不良反应结束时间:
年
月
日
24、不良反应描述:
2021 © 版权所有：贵州尊龙药业有限公司   黔ICP备89303797号 联网药品信息服务资格证书(黔)-非经营性-2019-0002

贵公网安备 52011502002394号